Inschrijving
voor *
| |
|
Naam
getroffene *
| |
|
Man-vrouw
*
| |
|
Geboortedatum
getroffene *
| |
|
Naam
partner
| |
|
Man-vrouw
| |
|
Geboortedatum
partner
| |
|
Uw
emailadres *
| |
|
Uw
adres en huisnr. *
| |
|
Uw
postcode en plaats *
| |
|
Uw
telefoonnummer *
| |
|
Heeft
u eerder deelgenomen? *
| |
|
Zo
ja, in welk jaar en waar?
| |
|
Bent
u lid van de Nederlandse
CVA-vereniging? *
| |
|
Bent
u lid van AVN? *
| |
|
Bent
u lid van Cerebraal? *
| |
Opmerking: Lidmaatschap bij
één van de verenigingen is voorwaarde voor
deelname!
|
Indien geen lid voor welke
vereniging meldt u zich aan?
| |
|
Heeft
u afasie?
| |
|
Uw
eventuele opmerkingen
| |
|
|
De eigen bijdrage voor
deelname bedraagt 100
euro per persoon.
Wij verzoeken u vriendelijk een aanbetaling van 40 euro per
deelnemer,
na bevestiging van uw aanmelding, over te maken op
onze
bankrekening 134 241 983 tnv de CVA-vereniging.
Uw aanmelding wordt na ontvangst van uw aanbetaling in
behandeling genomen!
Heeft u nog vragen, neem dan contact op met de
coordinator:
mw. Lineke Dijkstra,
telefoon 0226-354173 - mobiel 06 20378512
of stuur een email via onze contactpagina.
|
|