| Inschrijving voor
| 12-14
november 2010 - Putten
|
| Naam getroffene
*
| |
| Man-vrouw
*
|
|
| Geboortedatum
getroffene *
| |
| Naam partner
| |
| Man-vrouw
|
|
| Geboortedatum
partner
| |
| Uw emailadres
*
| |
| Uw adres en huisnr.
*
| |
| Uw postcode en plaats
*
| |
| Uw telefoonnummer
*
| |
| Heeft u eerder
deelgenomen? *
|
|
| Zo ja, in welk
jaar en waar?
| |
| Bent u lid van de
Nederlandse CVA-vereniging? *
|
|
| Bent u lid van
AVN? *
|
|
| Bent u lid van
Cerebraal? *
|
|
| Indien geen
lid bent meldt u zich aan? Lidmaatschap bij één
van de verenigingen is voorwaarde voor deelname!
|
Voor
aanmelding bij andere vereniging zie hun website. *
|
| Heeft u afasie?
|
|
Uw eventuele
opmerkingen
inclusief eventuele dieet
wensen |
|
Reload image
| 
|
|
|
|